VTE Versicherungsmakler - Versicherungsformular KFZ

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Kunde von VTE Versicherungsmakler

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Angaben zum Fahrzeug:

Hersteller		Typ
Hersteller-Schlüsselnr.		Typ-Schlüsselnr.
	Ziffer 2 im Kfz-Schein		Ziffer 3 im Kfz-Schein

Amtliches Kennzeichen		Erstzulassung
Motorleistung in kW	kW	Wegfahrsperre	ja nein
Jährliche Fahrleistung	km	nächt. Stellplatz
Kilometerstand	km	Erstbesitzer	ja nein
Zuschlagpflichtige Teile		Wert der Teile	Euro
Kfz-Neuwert	Euro	Zulassung auf Versicherungsnehmer

Derzeitige Schadenfreiheitsklasse (Beitragssatz):

Haftpflicht SF %	Vollkasko SF %
Hinweis: Bitte entnehmen Sie die SF-Klasse Ihrer letzten Beitragsrechnung

Vorversicherung:

Name Ihres letzten/derzeitigen Versicherers:
Versicherungsscheinnummer:
Die Kündigung der letzten Kfz-Versicherung ist erfolgt durch:

Versicherungsnehmer

Vorversicherung

Vertrag besteht noch

Fahrzeugnutzung:

	Ausschließlich private Nutzung
	Gelegentliche geschäftliche Nutzung
	Überwiegend geschäftliche Nutzung
	Es handelt sich um einen Zweitwagen
	Sind Fahrer unter 23 Jahre vorhanden? ja nein

Gewünschter Versicherungsschutz:


	Vollkasko	Teilkasko
Kfz-Haftpflicht (Unbegrenzte Deckung)	150 EUR SB	ohne SB
Autoschutzbrief	300 EUR SB	300 EUR SB
	500 EUR SB
Gewünschte Zahlungsweise:

Angaben zum Person


	Name
	Vorname
	Titel
	Geburtsdatum
	Adresse
	PLZ
	Ort
	Staatsangehörigkeit
	Öffentlicher Dienst	ja nein
	Telefon (tagsüber)
	Fax
	eMail ( keine GMX, Hotmail, usw. Adressen )
	Nur wenn alle Felder mit Haken korrekt ausgefüllt sind, können wir Ihren Antrag bearbeiten!

Lastschriftermächtigung

zur Abbuchung der Versicherungsbeiträge

Kontoinhaber:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
Bank:
Die Lastschriftermächtigung erstreckt sich auch auf den jeweiligen Versicherer!

	Ich möchte ein unverbindliches Kfz-Versicherungs-Angebot.
	Hiermit beauftrage ich die Firma: VTE Versicherungsmakler · Inh. Thomas Einhäuser · Rieslingweg 40 · 55296 Lörzweiler mit dem Abschluss der o.g. Versicherung /en.

Damit wir für Sie tätig werden können, benötigen wir zur Zeit noch einen unterschriebenen Versicherungsmakler-Vertrag. Bitte drucken Sie den Makler-Vertrag aus und unterschreiben Sie ihn. Danach schicken Sie uns bitte den Makler-Vertrag per Fax (06138 - 6980) oder per Post.

Versicherungsschutz besteht erst ab dem Zeitpunkt, an dem der unterschriebene Versicherungsmakler-Vertrag bei uns eingegangen ist!

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